Klagewelle der Krankenkassen nach Verkürzung der Verjährungsfristen im Pflegepersonal- Stärkungsgesetz

06.05.2019 – Zahlreiche Krankenhäuser sahen sich Ende des Jahres 2018 einer Welle von Klagen der Krankenkassen über Rückforderungen bereits geleisteter Krankenhausentgelte ausgesetzt, die auf den Komplexcodes OPS 8-550.1 (geriatrische Leistungen) und OPS 8.98 (Schlaganfall) beruhten.

Das Bundessozialgericht („BSG“) hatte am 19.12.2017 entschieden, dass die Kodierung des OPS 8-550.1 (geriatrische Leistungen) unter anderem eine Dokumentation aller Vertreter der Berufsgruppen bei wöchentlichen Teambesprechungen verlangt. Am 16.6.2018 hatte das BSG entschieden, dass der OPS 8.98 (Schlaganfall) nicht kodiert werden darf, wenn die Strukturvoraussetzung einer Zeitgrenze von einer halben Stunde Transportentfernung nur bei Tageslicht eingehalten werden kann. Die halbstündige Transportentfernung zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende sei nur dann eingehalten, wenn zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und der Übergabe des Patienten an die behandelnde Einheit im Kooperationspartner-Krankenhaus nicht mehr als 30 Minuten liegen.

Zum Zeitpunkt der Entscheidungen des BSG galt noch die vierjährige Verjährungsfrist von Rückforderungsansprüchen. Sodann wurde durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz die Verjährung von vier Jahren auf zwei Jahre verkürzt. Neu gefasst wurden § 109 Abs. 5 SGB V und § 325 SGB V. Statt nach vier Jahren verjähren Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen nunmehr nach zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind. Um Ansprüche, die vor dem 1.1.2017 entstanden sind, einklagen zu können, waren die vor dem 1.1.2017 entstandenen Ansprüche auf Erstattung von zu Unrecht von den Krankenkassen an die Krankenhäuser geleisteten Zahlungen ausgeschlossen, wenn sie nicht bis zum 9.11.2018, dem Tag der Verabschiedung des Pflegepersonalstärkungsgesetzes, gerichtlich geltend gemacht wurden.

Auf gemeinsame Empfehlung des Bundesministeriums für Gesundheit, den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vom 6.12.2018 wurde darauf hingewirkt, dass die Verfahren beendet beziehungsweise Forderungen, gegen die aufgerechnet worden ist, anerkannt werden können. Dies sollte der Fall sein, wenn die Qualitätsanforderungen bei Zugrundelegung der am 3.12.2018 veröffentlichten Klarstellungen des DIMDI zu den genannten Komplexcodes erfüllt wurden. Die Beendigung der Klageverfahren sollte dabei grundsätzlich durch Klagerücknahmen erfolgen. Dies ist jedoch zum derzeitigen Zeitpunkt noch nicht flächendeckend erfolgt. Es bleibt abzuwarten, ob dies durch die Krankenkassen flächendeckend umgesetzt wird.

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Annabelle Bohn
Tel: +49 30 208 88-1442

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